Tandlægen (mundlægen) er den medicinalperson, der bør og skal vide mest om mundhulens (herunder spytkirtlers) anatomi og funktion. Det er fordi, han skal være istand til at vurdere om en mundhuletilstand er en normal tilstand eller en behandlingskrævende tilstand.
Spytkirtlernes funktionelle dele består af sekretoriske endestykker, som er forbundet til et udførselsgangsystem (se fig.2). Det sekretoriske endestykke består af et centralt lumen omgivet af polariserede celler. Denne celle-"krans" består både af serøse, mukøse og seromukøse celler. Omkring de mukøse celler i "kransen" ligger der ofte en gruppe af serøse celler, som en slags halvmåne (se fig.3).
De serøse celler indeholder store mængder endoplasmatisk reticulum, samt sekretorisk væske (granula) med proteiner - specielt amylase (fordøjelsesprotein). De serøse celler danner et vandigt tyndtflydende sekret. De mukøse celler indeholder mindre endoplasmatisk reticulum, et granula med mukopolysaccharider og glykoproteiner (bl.a. mucin). De mukøse celler danner et slimet sekret. De seromukøse celler har egenskaber fra både serøse og mukøse celler.
Gld. parotis er en serøs kirtel og udskiller derfor et vandigt spytsekret. Gld. submandibularis består af både serøse og mukøse celler (flest serøse) og udskiller derfor et mere viskøst (slimet) spytsekret. Gld. sublingualis består også af både serøse og mukøse celler (dog flest mukøse) og danner derfor et meget slimet spytsekret. De fleste af de små spytkirtler er overvejende mukøse, med undtagelse af dem der sidder på tungen.
Udførselsgangsystemet består af et sekretrør der løber ind i en ekskretorisk udførselsgang, som så løber ud i store udførselskanaler i bindevævskapslen, der omgiver hele den funktionelle del af spytkirtlen, og er forbundet til det sekretoriske endestykke via et indskydsstykke. Sekretrøret er opbygget af et cylinderformet epitel bestående af basolaterale celler (celler med indfoldninger i plasmamembranen). I sekretrøret reabsorberes Na+ og Cl- hvilket giver en ændring i elektrolytindholdet i primærsekretet udskilt fra cellerne i det sekretoriske endestykke. I den ekskretoriske udførselsgang modificeres primærsekretet yderligere ved tilførsel af proteiner samt uorganisk stof (HCO-3 , K+). Herefter udskilles det til mundhulen via den store udførselskanal, hvor de enkelte spytkirtlers sekret blandes og helspyt opnåesA1.
Spytsekretion:
Et menneske med normalt fungerende spytkirtler producerer 500ml -700 ml spyt i døgnet. Sekretionshastigheden varierer meget i løbet af et døgn. Dette skyldes, at der er mange faktorer der har indvirkning på den, fx. har mad, tandbørstning (pga. flurid), lugte, mental tilstand m.m. en kraftigt stimulerende effekt på hastigheden, mens hastigheden nedsættes kraftigt under søvn. Normal sekretionshastighed for spyt, når der ikke påvirkes på nogen måde, er 0,25-0,35 ml/min, hvis der stimuleres stiger hastigheden til 1-3 ml/min og hvis man sover falder den til 1 ml/time (0,017 ml/min)B2 + G1. Den mest fleksible spytkirtel m.h.t. ændringer i sekretionshastighed er gld.parotis, mens de 2 øvrige store spytkirtler, samt de små spytkirtler, er mindre fleksible. Ved stimulering sekreteres der mest spyt fra gld.parotis, mens der ved hvile sekreteres mest fra de to andre store spytkirtler.
Sekretionsmængden og sammensætningen af spyttet afhænger af behovet, det er derfor nødvendigt med et styresystem som kan observere situationen i mundhulen og styre spytkirtlerne efter behovetB2.
Sekretionsmekanismer:
Spytkirtelfunktionen styres autonomt af både det sympatiske- og det parasympatiskenervesystem og reguleres reflektorisk via en sensorisk del og en sekretorisk del.
Den sensoriske del modtager stimulation via receptorer i bl.a. mundhulen, næsen, smagsløg, hvorefter stimulationsimpulserne formidles videre til det centrale salivationscenter i hjernen. Fra neuroner i salivationscenteret aktiveres den sekretoriske del og der transmitteres nu elektriske impulser via neurotransmitterstoffer (forskellige alt efter hvilken type stimulation) gennem parasympatiske- og sympatiskenerver ind til spytkirtelens celler, hvor det bindes til et receptorprotein i cellemembranerne. Dette receptorprotein påvirker så et GTP-bindende protein, som så aktiverer nogle enzymer, der katalyserer dannelsen af nogle sekundære transmitterstoffer (se fig.4) A2+E1+F1.
Nedenstående er der opstillet en skematisk oversigt, der viser reaktionen fra fig.4 med specifik uddybning af hvad der sker ved de forskellige neurotransmittere.
| Nerve: | Neurotransmitter: | Receptor: | sekundærtransmitter: |
| sympatisk | Noradrenalin | a-adrenerge | Ca2+ (IP3 og DAG) |
| sympatisk | Noradrenalin | b-adrenerge | cAMP |
| parasympatisk | Acetylcolin | muskarinerge | Ca2+ (IP3 og DAG) |
| parasympatisk | VIP | VIP-peptiderge | cAMP |
| parasympatisk | Substans P (SP) | SP-peptiderge | Ca2+ (IP3 og DAG) |
IP3: 1,4,5- triphosphat; DAG: diacylglycerol Kilde: C1
Den anden type sekundære transmitter, IP3 og DAG, er dannet ved hydrolyse af phosphatidylinositol 4,5-diphosphat (PIP2) og fungerer som Ca2+-mobiliserende receptorer. Deres sekundære transmitterfunktion består i en forøgelse af Ca2+-koncentrationen i cellen, som så styrer sekretionen af elektrolytter og vand. Den øgede koncentration af Ca2+ giver så et fald i koncentrationerne af K+, Cl- og HCO3- hvilket fører til en øget tilførsel (influx) af Na+, K+ og Cl- via et Na,K,2Cl-cotransportsystem, en omdannelse af CO2 til H+ og HCO3-, samt yderligere Na+-tilførsel via en udbyttelsesmekanisme ml. Na+ og H+. Den kraftigt øgede Na+-koncentration aktiverer så en ATP forbrugende pumpe som pumper Na+ ud af cellen. Sammen med transporten af NaCl følger vand ved osmose (se fig.5)C2+A3.
Slutresultatet af ovenstående er en sekretion af primærsekret fra det sekretoriske endestykke til sekretrøret og videre til den ekskretoriske udførselsgang, hvori der sker en modificering af primærsekretet via elektrolyt pumper og udvekslingssystemer. Som tidligere nævnt sker der en reabsorption af Na+ og Cl- i sekretrøret, hvilket fører til en lavere koncentration af disse i sekretet. I udførselsgangen sker der en sekretion af K+ og HCO3- (bikarbonat), og koncentrationen af disse bliver størrer. Fra den ekskretoriske udførselsgang udskilles det modificerede primærspyt til mundhulen via store udførselskanaler, hvor det blandes med sekret fra øvrige spytkirtler, samt gingivalvæsken, og vi får helspyttetA1+A4.
Helspyttets sammensætning:
Helspyttet består altså af sekret udskilt fra forskellige kirtler, som alle bidrager med hver deres karakteristika. Ialt udgør dette ca. 99% vand og 1% organisk og uorganisk tørstof. De organiske dele er proteiner (bl.a. mucin, histidinrige), enzymer (bl.a. amylase, lysozym) og immunoglobiner ( også protein (glyko) bl.a. S-IgA), og de uorganiske dele er elektrolytter (hovedsageligt Na+, K+, Cl- og HCO3-)A4+D1. Se desuden nedenstående tabel.
Smøreevne:
Spyttets smøreevne kommer fra det viskøse spytsekret (hovedsageligt udskilt fra gld.sublingualis, samt fra gld.submandibularis), hvori mucin befinder sig. Mucin har en langt,trådformet struktur og består af nogle proteinkæder (af hver mindst 600 aminosyrer), hvorpå der bundet sidekæder af flere hundrede kulhydratkæder, dvs. et glycoprotein. Kulhydratsidekæderne giver mucin en smørende og befugtende funktion pga. deres evne til at absorbere og fastholde vand. I spyttet findes der 2 typer muciner - høj-molekylær (MG-1) og lav-molekylær (MG-2) med henholdsvis høj (>1000.000) og lav (200-300) molekylevægt. Begge muciner har hver deres specifikke egenskaber.
Har en smørende og befugtende evne der er vigtig for de orale væv - både hårde tandvæv og slimhinder (mundbund, tungen, gane, kinder m.m.), idet den giver beskyttelse, ved at binde sig til alle overflader, så der undgåes udtørring (gælder specielt slimhinder), vævsskader (under fx. tygning) og syreangreb på tændernes emalje.
Hører egentlig ind under næste punkt, antimikrobiel aktivitet, idet det er istand til at binde sig til mikroorganismer, som derved koagulerer, så de ikke er istand til at binde sig til det orale væv og kolonialisere sigB3.
Antimikrobiel aktivitet:
Omkring 90% af kroppens celler udgøres af mikroorganismer, heraf lever en stor del i fordøjelseskanalen, der starter i mundhulen. De fleste af mikroorgansimerne i mundhulen er såkaldt resistent flora, dvs. organismer der er fast boende i mundhulen, resten af mikroorganismerne er ikke-reistente organismer, dvs. organismer, der er tilstede i kortere tid, idet miljøet ikke passer dem.
Består hovedsageligt af bakteriearter, samt en smule svampe og protozoer. Floraen er individuel, miljøbestemt og derfor forskellig fra person til person. I mundhulen koloniseres de forskellige bakterier, svampe og protozoer på de overflader (fx. tænder, tunge m.m.) der passer bedst til dem. Den resistente mundflora har oftest ingen skadevirkning, men hvis floraen bliver for stor og/eller ændrer sammensætning, kan der opstå sygdomme (bl.a. caries og paradontitis).
Udgøres bl.a. af sygdomsfremkaldende mikroorganismer, som kan tilføres, ved fx. vejrtrækning, fra miljøet man befinder sig i.
I mundhulen er der meget gode vækstbetingelser for floraen pga. det fugtige og næringsrige miljø skabt af den konstante spyttilførsel. Samtidigt med at spyttet giver vækstbetingelserne til mundfloraen er det også den, der sørger for at regulere den, og derved hindre skadevirkning fra samme. I spyttet findes der således forskellige antimikrobielle faktorer som sørger for dette, faktorerne er dels specifikke, dvs. antistoffer (immunglobiner) og dels uspecifikke. Antistoffer virker på én bestemt mikroorganisme, modsat de uspecifikke faktorer, som virker på flere forskelligeA5.
Uspecifikke faktorer:
En væsentlig uspecifik faktor er selve spyttets løb (saliva's-flow) ved synkning, idet der sker en direkte fysisk fjernelse af mikroorganismer. Herudover indeholder spyt bakteriedræbende, udviklingshæmmende og kolonisationshæmmende faktorer:
Er et enzym, der virker bakteriedræbende ved at nedbryde peptidoglykan, der en væsentlig bestanddel af nogle bakteriers cellevæg, som så bliver sårbare over anden kemisk påvirkning (fx. ionændring i spyttet) og kan desuden pga. stærk positiv ladning nedbryde selve cellemembranen og starte autolytiske enzymer i dem, hvorefter der sker en agglutination med andre bakterier - en sammenbinding af bakterier til et større aggregat, som nemt fjernes af saliva's-flow.
Er et udviklingshæmmende system, som bygger på en iltning af tiocyanat til hypotiocyanat (OSCN- ), katalyseret af peroxidase, som hæmmer stofskifteprocesser i bakterier, samt deres produktion af brintperoxid (H2O2). Formålet er, at beskytte slimhindernes celler mod H2O2 syrevirkning.
Er et udviklingshæmmende Protein der binder jern, så bakteriernes enzymer ikke kan bruge det som co-faktor.
Kan ved lav pH fremkalde autolyse (som lysozym). Derudover hæmmer de germinationen af gærsvampe, der så ikke kan binde sig til slimhindenA6.
Antistoffer (immunglobiner):
Antigener i mundfloraen forårsager at der dannes antistoffer. Hvert af disse antistoffer virker på hver deres specifikke antigen ved at neutralisere dem. I spyt findes tre typer antistoffer IgA, IgM og IgG.
IgA er en antistoftype der kan neutralisere virus, samt få bakterier til at agglutinere, desuden er IgA den eneste antistoftype, der har antistofvirkning uden for kroppen.
IgM og IgG er antistoftyper, der dannes hurtigt (IgM hurtigst), og som kan binde sig til flere antigener på en gang.
Virkningen af disse antistoffer i mundhulen vil, pga. den neutraliserende effekt, have koloniserings hæmmende betydningA7+H3.
Puffervirkning:
Er evnen til at neutralisere syre, og herved opretholde den pH-værdi, der er i et miljø, når der sker en syrepåvirkningen, dvs. en forsvarsfunktion. I mundhulen sker syreangreb ved fødeindtagelse, samt ved bakteriel syreproduktion. Spyttets normale pH-værdi (og hermed også mundhulens) ligger i området 5,6-8, og er afhængig af sekretionshastigheden - jo størrer sekretion jo højere pH. Opretholdelsen af pH-værdierne sker ved hjælp af tre puffersystemer: Bikarbonat-, phosphat- og protein-puffersytemet. Puffersystemer består generelt af syre-basepar, hvori basen er et salt af den opløste syre, og bygger således på ligevægtsforholdende mellem syren og basen. Pufferkapaciteten (neutraliserings evnen) er afhængig af opløsningskonstanten (pK) idet formlen: pH = pK + log(basekonc./syrekonc.) gælder. Maksimal pufferkapacitet opnåes deraf når pH = pKA8 .
Bikarbonatkonc. er størst i spyt udskilt fra gld.parotis, og står deraf for mere end 90% af den samlede pufferkapacitet ved høje sekretionshastigheder (ved stimulering udskilles mest spytsekret fra gld.parotis), mens det ved ustimuleret sekretion står for 50% af den samlede kapacitet.
Systemet bygger på følgende ligevægte, hvor H2CO3- er syren og HCO3- basen:
hvoraf det ses at systemet ved afgivelse af CO2 , samt optagelse af brintioner (H+ ) er istand til at neutalisere syre. Maksimal pufferkapacitet er ved pH = 6,37, idet det er pK-værdien for syren, H2CO3-, i systemet.
Phosphatkonc. i spyttet mindskes ved stigende sekretionshastighed, dette gør, at Phosphat-puffersystemet ikke har stor puffervirkning ved stimulering, idet koncentrationen af phosphat er meget lav i forhold til bikarbonatkonc., mens det ved hvile har lige så stor betydning som bikarbonat-systemet, da koncentrationerne af phosphat og bikarbonat er ca. lige store.
Systemet bygger på følgende tre ligevægts reaktioner:
Hvoraf det ses at systemet ved afgivelse af brintioner neutraliserer baser. Maksimal pufferkapacitet er ved pH = 7,21, idet phosphat hovedsageligt forekommer som H2PO4- (pga. spyttets normale pH-område 5,6-8,0). H2PO4- har pK-værdi på 7,21.
Protein-indholdet i spyt er ca. 0,2-0,5 % af det samlede volumen, og heraf er proteiners rolle som puffersystem meget lille. De fleste proteiner i spyttet er sure, hvilket gør at systemet virker i det sure pH-område (pH < 4). Systemet pufrer ved proteinernes karbaminoforbindelsers afgivelse CO2 , hvilket fører til en stigning i pHA9.
For forsøget gælder det, at forsøgspersonen har været i hvile i 2 timer før forsøgets start, dvs. ingen fødeindtagelse, ingen tandbørstning, så få mund/tyggebevægelser som muligt m.m..
der opsamles nu spyt, ved afløbsmetode i 10 minutter. Det opsamlede spyt vil nu være så ustimuleret som forholdene tillader. Dette opbevares lufttæt.
Herefter stimuleres der i forsøgspersonens mundhule med et par dråber konc.citronsaft (syre) på tungen, og der opsamles igen i 10 minutter ved afløbsmetode. Dette spyt vil være stimuleret, opbevares også lufttæt.
I løbet af 10 minutter ved afløbsmetode blev der opsamlet henholdsvis 3,5 ml uden stimulering og 14 ml ved stimulering. Dette svarer til en sekretionshastighed på 0,35 ml/min. for spyt i hvile og 1,4 ml/min. for stimuleret spyt.
Af dette ses tydeligt at saliva's flow øges ved angreb (stimulering) af syre.
Konsistensen af det ustimulerede spyt er delvis tyk og slimet, mens konsistensen af det syrestimulerede spyt var meget vandig.
Dette tyder på at der i ustimuleret spyt er en stor mængde af mucin el. andre glykoproteiner i forhold til konc. af vand, mens der i syrepåvirket spyt er en høj koncentration af vand og en lavere proteinkonc..
Af dette kan man udlede at spyt hovedsageligt udskilles fra gld.submandibularis når det er i hvile, mens det ved syrepåvirkning udskilles fra gld.parotis (se side 1).
Med et phosphatmålesæt, beregnet til måling af phosphat i sø- og havvand (måleområde 0-3 mg/l) skulle der måles phosphatkonc. i spyt. Det var derfor nødvendigt at fortynde spyttet 500 gange (med demineraliseret vand) idet phosphatkonc. i spyt ligger ca. mellem 2 og 5 mmol/l = 190-475 mg/l for de sekretionshastigheder der er opnået i dette forsøgA10.
I 1/500 spytfortyndingen af ustimuleret spyt var phosphatkonc. omkring 1 mg/l svarende til ca. 500 mg/l for 1/1 ustimuleret spyt. I 1/500 spytfortynding af stimuleret spyt var phosphatkonc. 0,25-0,5 mg/l svarende til 125-250 mg/l i 1/1 stimuleret spyt.
Resultatet viser tydeligt at phosphats puffervirkning er begrænset ved højere sekretionshastigheder, hvor bikarbonat-puffersystemet vil være det dominerende puffersystem.
Af undersøgelserne ses det, at det rimelig nemt kan lade sig gøre at påvise nogle forskelle i sammensætningen af stimuleret og ustimuleret spyt. Udover de påviste forskelle findes der adskillige andre forskelle (se tabel s.6), hvilket også fremgår af de ovenstående afsnit.
Nogle lægemidler har den bivirkning at de, ved langvarigt eller overdrevent forbrug, virker hæmmende på spytsekretionsmekanismerne (se nedenstående tabel for oversigt). De forskellige lægemidler påvirker sekretionen på forskellig måde, de fleste virker perifert i sekretionssystemet, mens nogle få virker centralt dvs. direkte påvirkning af salivationscenteret i hjernen (fx. diverse morfika). Den perifere påvirkning består hovedsageligt af påvirkning af neurotransmitternes binding til receptorerne i spytkirtelcellemembranerne ved blokering af receptorerne, samt af hæmning af væske- og elektrolyttransportsystemerne i spykirtelcellerne.
Derudover kan strålebehandling af svulster (fx. cancer) i hoved- og hals region, samt almene sygdomme som fx. hormonsygdomme, diabetes,, Sjøgrens syndrom, Parkinson syge m.m. også føre til hyposalivatoriske tilstandeA11.
Når spytsekretionen nedsættes, nedsættes spyttets funktioner også. Dette medfører, at mundhulen bliver mere modtagelig for angreb fra mikroorganismers syre- og toxin-produktion, samt eksterne angreb (fx. fødeemners syreindhold, luftbårne mikroorganismer). Situationen i mundhulen bliver i løbet af få måneder katastrofal: Der er intet andet forsvar mod angrebene på de orale hårde og bløde væv end tandbørsten. Man kan ikke børste tænder alle døgnets 24 timer, så derfor har sygdomme som caries, tandkødsbetændelse (gingivitis) og paradontose (destruktion af tændernes ophængningsapperat) frit spil. Dette fører ikke alene til fysiske lidelser, men ofte også til et psykisk traume, idet hyposalivation som følge af de fysiske konsekvenser giver er en meget ubehagelig følelse af tørhed i munden. Mennesker med normal spytsekretion kan slippe af med mundtørhed ved at drikke vand, dette er ikke muligt for hyposalivatorisk lidende mennesker, fordi vand ikke er spyt, men virker på spytsekretionen - hos de mennesker, der har en sådan.
Hvad angår medicin med hyposalivatorisk bivirkning er det især to grupper medicin man skal være særligt opmærkning på - Antidepressiver (nervemedicin) og diuretika (vanddrivende, bruges ved hjertesygdomme)A11.
Efter min mening er det især denne type medicin, der bliver brugt forkert og for tit. Nervemedicinens funktion er at bedøve hjernen, så patienten slipper for at bruge denne. Dette er i sig selv en uholdbar situation, da bedøvelsen af hjernen aftager, hvis der ikke fortsat indtages nervemedicin i større og større mængder (pga. tilvænning). Hvis vi ser på nervemedicins bivirkninger (bl..a. hyposalivation), er det udfra mit synspunkt klart mere ubehageligt at være tør i munden i årevis, end det psykiske traume det er, at få sine problemer overstået på naturlig vis i løbet af uger/måneder - samtaleterapi, rigelig motion, sund kost m.m..
Da hjertesygdomme kan være livstruende, er det her svært at undvære medikamenterne. Det er derfor lægernes opgave at kunne forudse evt. hjertesygdomme hos deres patienter i god tid. Det vil sige, at de skal holde øje med patienters blodtryk, kolesteroltal, alkohol- og cigaretforbrug m.m., således at de i år i forvejen kan råde patienterne om ændret levevis, så hjertesygdommene kan undgåes.
Hvis hjertesygdommen allerede er opstået og man er nødsaget til at bruge diuretika, med de deraf følgende bivirkninger, findes der dog symptomatiske behandling mod mundtørheden. Denne behandling sker i form af kunstige, færdigkøbte spytprodukter.
Virkningen af disse er dog langtfra så effektiv og komplet som virkningen af det naturlige spytD2.
A: Særtryk af Tandlægebladet nr.8 maj 1994.
B: Petersen, Jens Kølsen: saliva (brochure fra firmaet Zendium), 1995.
C: Glenert, Ulla: Lægemiddel-induceret mundtørhed, 1992 Afd .for Farmakologi, Institut for Medicinsk Biologi - Odense universitet.
D: Petersen, Jens Kølsen: Et nyt kunstigt spytmiddel mod xerostomi, artikel fra Tandlægebladet nr.3 1982
Sekundærlitteratur:
E: Abrahamsen, J.: Det autonome nervesystems farmakologi, artikel fra Månedsskrift for praktisk lægegerning nr.8 1989, Scanprint.
F: Abrahamsen, J.: Receptorfarmakologiens grundbegreber, artikel fra Månedsskrift for praktisk lægegerning nr.12 1988, Scanprint.
G: Heintze, Ulf: On the secretion rate and buffer effect of whole saliva in adults, 1986 Department of Cariology,Faculty of Odontology-Univerity of Lund, InfotryckAB.
H: Mathiasen, Preben Lund; Petersen, Ivar Cornelius; Roholt, Niels; Sloth, Lars: Livet skal leves, 2.oplag 1991, Nucleus.
I: Garrett, J.R.: Changing Attitudes on Salivary Secretion - A Short History on Spit, artikel fra Proceedings of the Royal Society of London, Vol. 68 September 1975
J: Dabelsteen, Erik; Buschard, Karsten; Pindborg, Jens J.: Almen odontologi, 1982 Odontologisk boghandels forlag.
K: Glenert, Ulla: Cykliske nukleotider i spytkirtler og deres sekret, artikel fra Tandlægebladet nr.8 1988.
L: Kiss, Ferenc: Anatomi des Menschlichen Körpers
1: s.371 - s.372
2: s.372 - s.373
3: s.376 - s.377
4: s.374
5: s.379
6: s.380
7: s.381 - s.382
8: s.384 - s.385
9: s.385 - s.387
10: s.386
11: s.397 - s.400
Fig.2: s.371 (figur)
Fig.3: s.372 (figur)
Tabel: s.398 (tabel)
B:
1: s.4
2: s.5
3: s.8 - s.10
C:
1: s.5 (skema)
2: s.5 - s.9
Fig.4: s.2 (Figur)
D:
1: s.73 - s.75
2: s.80 - s.81
Tabel: s.74 (tabel)
E:
1: s. 593 - s.595
F:
1: s.871 - s.876
G:
1: s.11 (skema)
H:
1: s.198
2: s.173
3: s.144 - s.147
I:
1: s.559 - s.560
J:
1: s.37
K:
Fig.5: (figur)
L:
Fig.1: (figur)